Novinky
clsjeplogo

Záštita
Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP

Petr Křepelka: Ujasněte si, kdy chcete mít děti
05. 12. 2017

Nejdůležitější při výběru ochrany před neplánovaným otěhotněním je podrobný rozhovor ženy s lékařem, říká Petr Křepelka, odborný koordinátor projektu Fórum antikoncepce v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze v rozhovoru pro Lidové noviny.

Pod hormonální antikoncepcí si mnoho lidí představí pilulky. Jaké jsou další metody?

Pod tímto spojením se skrývá řada metod, které se od sebe liší nejen mechanismem účinku, ale také tím, pro jaké ženy jsou vhodné i jaká rizika jsou spojena s jejich užíváním. Obecně se hormonální antikoncepce rozděluje na dvě skupiny – kombinovanou, která obsahuje estrogen i progestin (látka svými účinky podobná progesteronu), a pak čistě gestagenní, obsahující pouze progestin. Historicky vůbec první byla právě "pilulka", ale v průběhu let se objevily další formy, jako jsou injekce, náplasti, vaginální kroužek nebo podkožní implantát, který ale není v Česku registrovaný, tedy ani dostupný.

Liší se i mírou spolehlivosti?

U pilulek je větší riziko subjektivní chyby – že žena zapomene. Účinek může být negativně ovlivněn i tím, že žena má trávicí potíže nebo užívá antibiotika. U dlouhodobě působících metod, jako jsou nitroděložní tělíska uvolňující hormon, tato rizika odpadají.

Co všechno vlastně hraje roli při výběru antikoncepce?

Pokud se žena rozhodne po některou z metod, u níž je nutná spolupráce s lékařem, pravděpodobně očekává vysokou spolehlivost. Důležité je ujasnit si, na jak dlouho chce žena zabránit početí, tedy zda vůbec a případně kdy plánuje těhotenství. Je rozdíl, pokud by plánovala těhotenství do jednoho roku či až za několik let. Pak je tu očekávání ženy, zda také chce řešit nějaké zdravotní problémy, jako je nadměrné či nepravidelné menstruační krvácení, bolestivou menstruaci či premenstruační syndrom. Nemalou roli při rozhodování hrají i předchozí zkušenosti s antikoncepčními metodami a samozřejmě informace, které má žena k dispozici. Bohužel tyto informace mohou být různě kvalitní, nebo dokonce zavádějící.

Jaká vyšetření by měla žena absolvovat před nasazením hormonální antikoncepce?

Nejdůležitější je podrobný rozhovor zaměřený na osobní i rodinnou anamnézu a pečlivé zhodnocení rizikových faktorů. Potom následuje gynekologické vyšetření. Užen, u nichž se v rodině opakovaně vyskytla kardiovaskulární onemocnění, například infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, žilní trombóza nebo plicní embolie, zejména u osob mladších 50 let, je třeba provést vyšetření na přítomnost dědičných faktorů těchto onemocnění. Při pozitivním nálezu nejsou vhodné metody kombinované hormonální antikoncepce. Ta není vhodná ani pro kuřačky starší 35 let a obézní ženy s dalšími rizikovými faktory pro žilní trombózu. Mohou ale zvolit gestagenní hormonální antikoncepci, která je pro ně bezpečná. Jakákoliv hormonálníantikoncepce je pak nevhodná u žen, které mají zhoubný nádor prsu nebo jej měly před méně než pěti lety.

Proč se u všech žen před nasazením kombinované hormonální antikoncepce neprovádí genetické vyšetření na trombofilní mutace?

Tato vyšetření se provádějí a pojišťovny je hradí v případě, kdy rodinná či osobní anamnéza vykazuje přítomnost faktorů rizikových pro vznik krevních sraženin a s tím spojených chorob, jako je infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, hluboká žilní trombóza a plicní embolie. Pokud rizikové faktory nejsou přítomny, je na zvážení každé ženy, zda má o toto vyšetření zájem a je ochotna si je uhradit. V tomto ohledu panuje shoda mezi odbornými společnostmi, že provádět toto vyšetření plošně není efektivní. I kdybychom otestovali všechny ženy, nezabránili bychom všem případům komplikací, které souvisejí s trombofilními stavy. Testují se pouze nejčastější genetické mutace zvyšující pravděpodobnost vzniku krevní sraženiny (trombu) a následných komplikací. Tedy ani případný negativní výsledek vyšetření nezaručuje, že cévní komplikace nenastanou. Nemluvě o faktu, že na vzniku trombu se vždy podílí více faktorů současně. Například žena má některou z genetických mutací, užívá kombinovanou hormonální antikoncepci, a ještě je vlivem úrazu dlouhodobě znehybněna. Uzdravé mladé ženy je krajně nepravděpodobné, že by došlo ke vzniku žilní trombózy jen proto, že užívá kombinovanou hormonální antikoncepci. Několikanásobně rizikovější je pro ni v tomto ohledu těhotenství.

Co když žena opomene sdělit něco o svém zdravotním stavu?

Právě podrobný rozhovor by měl odhalit přítomnost onemocnění, ať už u ženy, nebo v její rodině, která by mohla znamenat zvýšení rizika výskytu vrozených trombofilních stavů a komplikací při podání kombinované hormonální antikoncepce. Navíc v průběhu let, kdy žena antikoncepci užívá, může dojít ke změně jejího zdravotního stavu, takže daná metoda už pro ni nebude vhodná. Často se stává, že žena zatají, že je kuřačka, nebo si není jistá tím, jaká onemocnění se vyskytla v rodině. Pak se vystavuje riziku, že zvolíme antikoncepci, která pro ni nebude vhodná a může jí přinést zdravotní problémy. Na druhou stranu může být pro řadu žen skutečnost, že chtějí užívat kombinovanou hormonální antikoncepci, motivací k tomu, aby přestaly kouřit.

publikováno v Lidových novinách dne 9.11.2017, autorka: Ludmila Hamplová

Napsali o nás: Týden, 9.10.2017
12. 10. 2017

České ženy se přestávají chránit před nechtěným početím, tvrdí gynekologové. Kvůli tomuto trendu dokonce spustili propagační kampaň na podporu hormonální antikoncepce. Do ostrého sporu se s nimi ale pustili někteří přírodovědci, podle nichž hormony škodí ženám i životnímu prostředí.

Pokles zájmu lékaři vnímají u všech typů ochrany před těhotenstvím. Zatímco ještě v roce 2013 více než polovina ženské populace užívala antikoncepční pilulky, loni to bylo jen 43 procent. Naopak přibývá žen spoléhajících se například na přerušovanou soulož. "Zřejmé je to například u nitroděložních tělísek, zejména jejich hormonální varianty s látkou levonorgestrel. Ta dosáhla svého vrcholu v roce 2008, kdy jich bylo zavedeno přibližně dvacet tisíc. Tělíska chrání před otěhotněním pět let, ale v roce 2013, kdy bychom tedy očekávali stejnou spotřebu, jich byla zavedena sotva polovina," říká Tomáš Fait z Gynekologicko-porodnické kliniky Fakultní nemocnice Motol.

Podle dostupných statistik jsou laxní i muži. Neroste ani spotřeba kondomů. "Jediná antikoncepční metoda, jejíž užívání narůstá, je postkoitální antikoncepce, tedy pilulka po styku," shrnuje Fait statistická data. Právě tento medikament, který je od roku 2015 ve volném prodeji v lékárnách, je ale podle odborníků málo vhodný. Má řadu nežádoucích příznaků, naprosto škodlivý je pro ženy s nemocnými játry i ty, jimž hrozí riziko hluboké žilní trombózy.

Řada žen a dívek se přestala zcela chránit. "Buď se otěhotnění z jakéhokoli důvodu neobávají, nebo se rozhodly, že než se uměle chránit, raději nebudou vůbec sexuálně žít. Takových klientek přibývá. Bohužel je ale také stále více dívek, které si myslí, že je od těhotenství uchrání přerušovaná soulož, což je nesmysl," komentuje pražská psycholožka Jitka Dvořáková. Největší pokles zájmu ale pojišťovny evidují u hormonální antikoncepce ve formě tablet (viz Soumrak pilulek). Na základě těchto dat proto gynekologové v minulém týdnu spustili velkou kampaň a poradenské Fórum antikoncepce. Těmito kanály chtějí vyvracet mýty, které o antikoncepci kolují. Cíl je jasný: navrátit hormonům jejich někdejší oblibu a dosáhnout vyššího počtu jejich uživatelek.

Bojí se nadváhy

Jak zjistil průzkum gynekologů, důvodem ústupu obliby pilulek není vysoký doplatek v lékárně pohybující se v řádu stovek korun za měsíční balení, ale spíše informace, které o hormonech mezi ženami kolují. "Největší podíl, konkrétně třicet procent žen, jako svou největší obavu uvádí váhový přírůstek; 23 procent žen se obává tromboembolické nemoci. Celých 28 procent ,vlastně neví' a neuvádí konkrétní důvod, proč hormonální antikoncepci odmítají nebo ji přestaly užívat," shrnuje výsledky průzkumu lékař Petr Křepelka z Ústavu pro péči o matku a dítě v pražském Podolí, který na průzkumu pracoval (viz Šest obav z hormonů). Lékaři jednotlivé důvody analyzovali a vyvracejí je.

Strach z nabrání kilogramů je podle zástupců Fóra antikoncepce zbytečný. "Podle šesti desítek různých studií má hormonální antikoncepce nulový nebo velmi nízký vliv na zvyšování tělesné hmotnosti uživatelek. Zároveň je také prokázáno, že dlouhodobé užívání antikoncepce neovlivňuje funkci ženských pohlavních orgánů a nemá příčinnou vazbu na plodnost ženy, pokud je vysazena," uvedla v tiskovém prohlášení mluvčí projektu Hana Trková.

Uživatelky se rovněž nemusejí bát žilní trombózy, hormonální antikoncepce se prý nepodílí ani na vzniku rakoviny, jak se traduje. "Léčivo naopak významně snižuje riziko rozvoje rakoviny vaječníků a rakoviny děložní sliznice, které nelze odhalit při preventivních gynekologických prohlídkách," podotýká Trková.

Rybí hermafroditi

Obhajoba hormonální antikoncepce ale sklidila i kritiku. Někteří přírodovědci upozorňují, že gynekologové své pacientky i veřejnost uvádějí v omyl. Jedním z příkladů může být tvrzení lékařů, že hormonální antikoncepce má jen minimální vliv na životní prostředí.
"Například u ryb můžeme prokazatelně vysledovat poruchy v rozmnožování či vyšší výskyt hermafroditů. Důvodem je jednoznačně koktejl chemických látek produkovaných člověkem, v němž významnou roli hrají právě i hormony z antikoncepce," upozorňuje Tomáš Randík, docent z Fakulty rybářství a ochrany vod Jihočeské univerzity. Tým univerzitní laboratoře environmentální chemie a biochemie se pod jeho vedením věnuje vlivu syntetických látek na veřejné vody dlouhodobě. Ve světě měly úspěch například jeho analýzy reziduí antibiotik ve vodě.

Respektovanému odborníkovi ale gynekologové oponují: "Pokud bychom se tématu důkladně věnovali, zjistíme, že se žádná ,antikoncepční tsunami' na naši přírodu nevalí. Podle jedné z hojně citovaných studií se hormonální antikoncepce vyloučená močí podílí na hormonálně působícím znečištění životního prostředí pouze z jedné jediné setiny! To je v porovnání s přínosem hormonální antikoncepce zanedbatelné riziko," uvedla mluvčí Trková.

Docent Randík ale tvrdí: "Vlivy hormonální antikoncepce vylučované v moči lidmi do přírody jsou jasně zdokumentované, vědecky podložené. Na některých výzkumech jsem osobně pracoval. S vámi zmíněnými argumenty lékařů zcela nesouhlasím a skoro bych je přirovnal k tvrzením některých pochybovačů o neexistenci koncentračních táborů," říká razantně vědec.

Ani lékařská obec ale není jednotná. Odklon žen od hormonů v lécích si pochvaluje lékařka Helena Máslová z Centra psychosomatické péče v Poliklinice Revoluční v Praze. Podle ní už bylo na čase. Na rizika antikoncepce prý již dlouho upozorňuje Světová zdravotnická organizace (WHO), organizace OECD i například americké ministerstvo zdravotnictví. "Přirozená míra spotřeby hormonální ochrany před otěhotněním je ve všech vyspělých státech výrazně nižší než u nás. To, že u nás bere antikoncepci přes čtyřicet procent plodných žen, zatímco evropský průměr je 25 procent, není rozhodně úspěch České republiky, ale naopak velká chyba," upozorňuje lékařka.

Podle ní gynekologové záměrně ženou své pacientky do stavu syntetické neplodnosti. "To ohrožuje celou společnost. Ženy jsou vnímány jako osoby, které musejí být regulovány, které nepřežijí bez farmak a zásahů lékařů. Stačí se podívat na praxi - není přece v pořádku, že hormonální antikoncepci ovlivňující celé tělo předpisujeme i pannám, ženám bez sexuálního partnera, nebo dokonce ženám neplodným," podotýká.

EU doporučuje kondomy

Máslová je ale pro gynekology z Fóra antikoncepce "známou firmou". V reakci na její argumenty redakci zaslali předem připravený dokument, kde její vyjádření jedno po druhém rozporují. "Jedním z největších bludů, které paní doktorka šíří, je tvrzení, že antikoncepce způsobuje neplodnost. Pro toto tvrzení je pramálo důkazů," uvádí dokument. Často se prý stává, že ženy odkládají reprodukci na samu hranici fyziologických možností. Plodnost ženy ve věku nad 35 let tedy prudce klesá, avšak vinou přirozeného úbytku zásoby vajíček ve vaječnících, nikoli kvůli rozšíření hormonální antikoncepce. Fórum antikoncepce dokonce tvrdí, že hormony jsou i v této oblasti prospěšné: "Antikoncepční metoda naopak reprodukční zdraví žen chrání, neboť vyloučí případy nechtěných těhotenství, které mohou mít i negativní zdravotní aspekty, jako jsou mimoděložní těhotenství, potrat a komplikace gravidity," konstatuje dokument.

Již v den jejího spuštění akci gynekologů podpořilo ministerstvo zdravotnictví. "Těhotenství by nemělo být věcí nechtěné náhody. Proto tuto osvětu velice vítám. Dává mladým ženám možnost porovnat nepravdy s fakty, svobodně a odpovědně se rozhodnout," uvedla náměstkyně ministra zdravotnictví Lenka Teska Arnoštová (ČSSD).

Posoudit, zda kampaň gynekologů povede k vyšší spotřebě hormonální antikoncepce, bude možné až příští rok na základě nových statistik Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Trend snižování spotřeby ale vykazují takřka všechny státy Evropské unie. Všeobecně nejvhodnější prevencí před otěhotněním je podle evropské strategie na podporu zdraví stále kondom. Ten totiž nejen zabraňuje nechtěnému těhotenství, ale zároveň ženu i muže chrání před pohlavně přenosnými chorobami.

autor: Vladimír Barák

článek byl publikován v časopisu Týden dne 9. 10. 2017