Rady a komentáře
clsjeplogo

Záštita
Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP

Hormonální antikoncepce versus onemocnění srdce a cév

Buňky, které tvoří v těle cévy, obsahují i řadu receptorů pro steroidní pohlavní hormony. Mohou tedy reagovat i na hormony dodávané do organismu v podobě hormonální antikoncepce. Proto každý přípravek prochází bezpečnostním sledováním, aby bylo identifikováno jeho riziko ve vztahu k cévním onemocněním – ať tepenným (arteriálním), jako jsou ateroskleróza a orgánové ischemie (nejčastěji myokardu a mozku), nebo žilním (venózním), tedy hluboké žilní trombóze a plicní embolii.

Na vzniku všech uvedených onemocnění se podílí celá řada faktorů. U hluboké žilní trombózy je vedoucí příčinou zpomalení toku krve (venostáza) a nadměrná srážlivost krve (hyperkoagulační stav), u arteriální trombózy zase poškození vnitřní cévní výstelky (endotelu).

Mimochodem, estrogeny, které jsou složkou kombinovaných přípravků hormonální antikoncepce, mají u mladých žen protizánětlivý účinek a ochranné působení na cévy. Jejich účinek se může převrátit v prozánětlivý a poškozující cévy až ve vyšším věku.

Progestiny (synteticky vyráběné hormony s účinkem podobným progesteronu) podávané samostatně, nebo rovněž jako součást kombinovaných přípravků, mají účinky jdoucí proti působení estrogenů – oba typy hormonů se tak svým působením na receptory v buňkách podílejí na srážlivosti krve i funkci cévní výstelky.
Trombofilní účinek, tedy vliv na tvorbu krevních sraženin, byl prokázán pouze u kombinované hormonální antikoncepce, nikoli u metod založených na samotných progestinech. Užívání hormonální antikoncepce ale samo o sobě cévní onemocnění nevyvolá. Zkušený lékař ovšem dokáže posoudit celkové riziko ženy a podle něj vybrat vhodný antikoncepční přípravek.

Hormonální antikoncepce a žilní trombóza

Nejčastěji se vyskytuje v žilách dolních končetin. Výskyt tromboembolické nemoci je obecně nízký (5–10 případů na 100 000 žen ve věku 15–44 let) a roste se zvyšujícím se věkem. Užívání nízkodávkové kombinované perorální antikoncepce zvyšuje relativní riziko tromboembolické nemoci 3–4násobně (15/ 100 000 žen užívajících nízkodávkovou kombinovanou perorální antikoncepci s progestiny 2. generace a 25/100 000, pokud jsou součástí kombinace progestiny 3. generace. Jen pro srovnání – v těhotenství je riziko hluboké žilní trombózy až 60/100 000 těhotných.
Nejzávažnější komplikací hluboké žilní trombózy (přibližně v každém desátém případu) je plicní embolie, na kterou umírá 1–2 % postižených. Úmrtnost uživatelek kombinované hormonální onemocnění na plicní embolii, pokud je postihla, je však nižší – jen max. 5/milión případů.

Při posuzování rizika vzniku hluboké žilní trombózy je třeba vycházet z toho, kolik rizikových faktorů je u ženy přítomno současně, přičemž užívání kombinované hormonální antikoncepce (v tabletách, náplasti nebo vaginálních systémech) představuje samo o sobě jen méně závažné riziko oproti jiným hyperkoagulačním stavům vrozeným nebo získaným.

Hormonální antikoncepce a arteriální trombóza

Nejčastěji se vyskytuje v oblasti mozkových tepen a věnčitých tepen srdce a je provázena projevy nedostatečného okysličení mozku či srdečního svalu. Vedoucí příčinou je poškození vnitřní výstelky cév. U žen v plodném věku se vyskytuje sporadicky, riziko stoupá po menopauze.
Nejvýznamnějším rizikovým faktorem arteriální trombózy je kouření. Ženy starší 35 let, které kouří více než 20 cigaret denně a zároveň užívají kombinovanou hormonální antikoncepci, mají desetinásobně vyšší riziko akutního infarktu myokardu oproti stejně starým uživatelkám kombinované hormonální antikoncepce, které jsou nekuřačky.
Proto ženám, které kouří, resp. jsou u nich přítomny jiné rizikové faktory pro vznik aterosklerózy (vysoký krevní tlak, zvýšená koncentrace krevních tuků, tzv. hypercholesterolémie, či cukrovka) je nutno kombinovanou hormonální antikoncepci předepisovat s opatrností.

Hormonální antikoncepce a trombofilní stavy

Tromboembolie (laicky „ucpání" cévy) patří obecně k nejzávažnějším, ale zároveň opravdu velmi vzácným komplikacím podávání kombinované hormonální antikoncepce. U 99,5 % jejích uživatelek nenastane v průběhu jednoho roku podávání žádná těžká porucha zdraví. Trombofilní stavy závisejí především na přítomnosti vrozených či získaných rizikových faktorů, které k nim své nositele předem disponují, a také na specifických situacích – dlouhodobé snížení pohyblivosti v důsledku úrazu či operace, dlouhé sezení při cestování letadlem apod.

* Vrozené trombofilní stavy – především mutace faktoru V Leiden (tzv. Leidenská mutace, v ČR je nositelkami heterozygotní formy asi 8 %, tzn. cca 400 000 žen, vzácná homozygotní forma se vyskytuje v 1 případu/5000, tedy asi u 1000 žen), mutace genu protrombinu a zvýšená hladina některých faktorů, které tvoří tzv. koagulační kaskádu (proces, jehož výsledkem je vznik krevní sraženiny). Čím vyšší je u ženy počet současně přítomných vrozených trombofilních stavů, tím vyšší je její celkové riziko onemocnění např. hlubokou žilní trombózou.

* Získané trombofilní stavy – souvisejí zejména s některými onemocněními, např. systémovým lupusem erythematodes, chronickými nemocemi jater a ledvin, nádorovým onemocněním nebo cukrovkou.

Při předepisování kombinované hormonální antikoncepce proto lékař zvažuje i rodinnou anamnézu uživatelky a pátrá v ní po výskytu tromboembolické nemoci u přímých příbuzných a tím i po podezření na vrozené trombofilní stavy. V takovém případě pravděpodobně vyloučí jako možnost první volby přípravky s obsahem ethinylestradiolu.

Znovu je však nutno zdůraznit, že absolutní riziko rozvoje tromboembolické nemoci v souvislosti s užíváním kombinované hormonální antikoncepce je opravdu velmi, velmi malé – jen čtvrtinové v porovnání třeba s přirozeným těhotenstvím.

Hormonální antikoncepce a vysoký krevní tlak

Ačkoli složky kombinované hormonální antikoncepce byly vyvinuty tak, aby se co nejvíce blížily steroidům produkovaným v těle, kde nízké dávky estrogenů mají tzv. vazodilatační účinek, tedy „rozšiřují" cévy a tím snižují krevní tlak, ethinylestradiol svým působením v játrech stimuluje tvorbu malého množství látky zvané angiotenzin, která krevní tlak naopak zvyšuje. Progestinová složka kombinované hormonální antikoncepce pak může toto působení ethinylestradiolu ještě umocnit, zatímco podávání samotných progestinů nemá na krevní tlak uživatelek vliv.

O riziku podávání kombinované hormonální antikoncepce ženám s vysokým krevním tlakem není k dispozici dostatek ověřených dat. V prevenci kardiovaskulárních komplikací uživatelek hormonální antikoncepce je nutný především individuální přístup a identifikace všech významných osobních i rodinných rizikových faktorů – a také jejich pravidelné sledování a aktualizace, protože se v průběhu života ženy mění.

V případě vyššího rizika kardiovaskulárních onemocnění je jistě dobrou volbou čistě progestagenní antikoncepce. S vývojem nových estrogenních složek kombinované hormonální antikoncepce lze navíc očekávat i omezení jejich působení na umocnění kardiovaskulárního rizika v případě již existujících dispozic, to znamená, že budou vhodné a bezpečné i pro ženy s již existujícími vrozenými nebo získanými rizikovými faktory.

 

 

Přečtěte si také

file_thumbOdpovědi na nejčastější mýty a obavy

dot